« L'association SIDA INFO SERVICE réalise une enquête sur les discriminations à l'encontre des personnes vivant avec le VIH. Acceptez-vous de nous accorder 5 à 10 minutes pour participer à cette enquête en répondant à un questionnaire de façon anonyme ?»
Oui	Non
	si non, précisez L'appelant(e) a déjà participé à l'enquête cette année L'appelant(e) n'est pas dans l'état psychologique de répondre aux questions (dans ce cas, invitez l'appelant(e) à rappeler ultérieurement SIS ou à se connecter sur le site Internet de SIS) L'appelant(e) ne souhaite pas répondre au questionnaire Motif autre (préciser) motif_non_reponse

Avant de commencer le questionnaire, je vais vous préciser la définition que nous avons retenue pour cette enquête du terme « discrimination » : « La discrimination est le fait de mettre à l'écart ou de traiter différemment une personne ou un groupe de personnes en raison d'un critère spécifique. »
1. De manière générale, pensez-vous avoir déjà été discriminé(e) du fait de votre séropositivité :
Oui	Non
(Si oui) Plus particulièrement, pensez-vous avoir déjà été discriminé(e) dans le domaine professionnel...	(Si non) Cependant, si l'on précise le sujet par rapport au domaine professionnel, pensez-vous avoir déjà été discriminé(e)...
par un collègue ? oui précisez l'année non par un employeur dans le travail ou lors d'un recrutement ? oui précisez l'année non par la médecine du travail ? oui précisez l'année non
2. Occupez-vous actuellement un emploi ?
Oui Retraité	Non
	(si non) Percevez-vous une allocation chômage ? Oui Non
3. Par ailleurs, percevez-vous une allocation ou une aide sociale ?
Oui	Non
type_allocation RMI : Revenu minimum d'insertion AAH : Allocation adulte handicapé Autre :
5. Si l'on considère à présent le milieu médical, pensez-vous avoir déjà été discriminé(e)... : par un médecin traitant ou généraliste Oui précisez l'année Non par un spécialiste ou par un autre professionnel de santé Oui specialite année Dentiste Dermatologue--------------> Gynécologue Kinésithérapeute-----------> Autre autre_specialite Non par un infirmier ou un aide-soignant Oui précisez l'année Non par un employé administratif du milieu médical ? Oui précisez l'année Non
6. Pensez-vous avoir déjà été discriminé(e) du fait de votre séropositivité dans un autre domaine ?
Oui	Non
(si oui) lequel ? Assurances et banques (emprunt immobilier, crédit, contrat, etc.) Services publics (Police, Préfecture, Mairie, école, sécu, etc.) Loisirs, sport, voyages Amis Famille Conjoint Connaissances ou voisinage Autre si autre, précisez :
7. (si la personne indique avoir été discriminée) Pouvez-vous apporter un exemple de discrimination dont vous avez fait l'objet, quel qu'en soit le domaine, et préciser quelles conséquences ou répercussions celle-ci a eu sur votre vie ?
8. (si la personne indique avoir été discriminée) Avez-vous engagé une démarche juridique afin d'obtenir une réparation du préjudice subi ?
Oui	Non
(si oui) Pouvez-vous nous préciser par quelle procédure et si vous avez obtenu gain de cause ?	(si non) Auriez-vous souhaité (pouvoir ?) le faire ? Oui Non
	(possibilité de faire un commentaire ci-dessous)
Pour finir, j'ai quelques questions d'ordre statistique ? (si certaines infos ont déjà été recueillies via la fiche d'appel merci de les saisir à nouveau)
9. Age :	10. Sexe de l'appelant ? Femme Homme
11. Quel est votre niveau d'études ? Collège, lycée, CAP ou BEP Bac ou brevet professionnel 1ier cycle universitaire, DEUG, licence ou BTS 2ème cycle universitaire, maîtrise, master1 ou équivalent 3ème cycle universitaire, DEA, DESS, master2, grandes écoles	12. Dans quel département résidez-vous ?
13. Depuis combien d'années avez-vous connaissance de votre séropositivité au VIH ?	14. Et enfin, vous avez eu connaissance de cette enquête... en appelant la ligne Sida Info Service (SID, VIS, via le message d'accueil) par le site Internet de Sida Info Service par un autre moyen (encart dans la presse, ami, ...)
Le questionnaire est terminé. Nous vous remercions pour votre collaboration. Les résultats de cette enquête seront diffusés par communiqué de presse et sur notre site Internet. N'hésitez pas à nous rappeler et sur les questions que nous venons d'évoquer à contacter Sida Info Droit. Remarques ou complément d'information que l'écoutant souhaite apporter par rapport aux réponses apportées par l'appelant :

resume

VALIDER LA FICHE